Главная / Профессия / «Нужны не новые уголовные статьи, а страхование ответственности врача, принятое во всем мире»

«Нужны не новые уголовные статьи, а страхование ответственности врача, принятое во всем мире»

«Нужны не новые уголовные статьи, а страхование ответственности врача, принятое во всем мире»

Ятрогенные правонарушения становятся объектом все более пристального внимания правоохранительных органов. В Следственном комитете создано подразделение для проведения экспертиз по делам о врачебных промахах. На актуальную тему, под которую сейчас активно подводится теоретическая база, защищена уже ни одна диссертация. А недавно в издательстве «Юнити» вышел учебник для юридических вузов «Расследование правонарушений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности». О стремлении силовиков «закрыть пробел в уголовном законодательстве» новоиспеченной статьей о  медицинских преступлениях МедНовости беседуют с президентом Научного общества гастроэнтерологов России, профессором кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Леонидом Лазебником.

«Нужны не новые уголовные статьи, а страхование ответственности врача, принятое во всем мире»Леонид Лазебник

Леонид Борисович, что подобный ятрогенные преступления? Правильно ли вообще использовать термин «преступление» в отношении ятрогений?

— Нет таких правонарушений. Термин «иатрос» или «ятрос» с греческого переводится как «врач», а «генос» — «созданный», таким образом любое действие врача или иного медработника – ятрогения. Согласно Международной классифицированию болезней и причин смерти 10-го пересмотра, которой пользуется весь мир, «…ятрогения – любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, какие приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в итоге как ошибочных, так и правильных действий врача».

Стало быть, врач должен быть уверен, что его действия в этой конкретной клинической ситуации были правильными, но осложнение развилось не в  результате его действий, направленных на излечение заболевания, а в результате таких изменений в организме больного, которые и привели к развитию осложнений. К примеру – запущенные стадии основного заболевания, когда вмешательство было предпринято с мишенью частичного или полного сохранения или восстановления утерянных функций, наличие необратимых изменений в других органах, внезапный несогласие функционирования жизненно важных органов, непредсказуемые осложнения от введения лекарственных препаратов.

Жизнь показывает, что любое вмешательство, даже, извините, рекомендация больному, может привести  к развитию нежелательных реакций со стороны больного. Недаром термин «ятрогения» исторически пришел к нам от психиатров и от психоневрологов.

Одинешенек из ярких примеров ятрогении – нежелательные лекарственные реакции.  Каждый препарат обладает системным воздействием, какое мы называем побочными эффектами, потому, что нам не хочется, чтобы они были, но они все равно есть. Организм человека по-прежнему воображает из себя систему «черного ящика». Мы знаем, что даем пациенту, и видим то, что имеем на выходе, а вот то, что выходит у него внутри, зачастую еще не познаваемо. И мы не можем предугадать, как больной ответит на назначенный ему лекарственный препарат. Например, даст тяжкую аллергическую реакцию. Но за этим стоит статья о ненадлежащем исполнении должностных обязанностей или неумышленном нанесение ущерба здоровью.

Немало того, есть немало ситуаций, например в онкологии, когда мы заведомо назначаем препараты, подавляющие активность опухолевой клетки, но обладающие неминуемыми побочными эффектами. Больные, которые получают мощную цитостатическую иммуносупрессивную терапию, обречены на отрицательные системные эффекты препаратов – разгром печени, облысение, появление язвенных поражений органов пищеварения. И, значит, больной вправе пожаловаться, что врач нанес ущерб его здоровью. Но если доктор не назначит ему эти препараты, то его можно будет обвинить в неоказании помощи.

Это замкнутый круг, в котором любой врач, оказывающий медицинскую поддержка или не оказывающий ее, становится потенциальным преступником. Уже по факту получения диплома.

В новом учебнике для будущих юристов говорится о нужды «уголовно-правовых мер противодействия ятрогенным преступлениям». При этом, вУК РФ нет понятия профессиональных преступлений.

— Они там и не нужны. Действующий Уголовный кодекс трудится в нашей стране много десятков лет, тщательнейшим образом продуман и предусматривает все возможные ситуации (например, халатность или умышленное причинение ущерба здоровью). Зачем необходимо изобретать отдельные «медицинские» статьи, которые сразу нацеливают на тенденциозный, обвинительный уклон в расследовании? И кто социальный заказчик этой охоты на докторов? Сказать наверняка не могу, но очевидно, что  появился финансовый интерес к этому вопросу. Сегодня свои услуги предлагают бесчисленные юридические конторы, которые профессионально заняты тем, чтобы кого-то ободрать, а уловок для этого у грамотных людей весьма много. Особенно, если врач заранее воспринимается обществом, как потенциальный преступник.

Страна уже дважды переживала дела «убивцев в белых халатах», «врачей-вредителей» — «безродных космополитов». Не хотелось бы размышлять, что это сейчас мы переживаем социальный заказ, но кто мог представить себе, что модернизация здравоохранения проявит себя столь ярко сформулированной агрессией к врачам?

И это может подтолкнуть медработника к реальному должностному преступлению – неоказанию помощи.И таких ситуаций немало. Должен ли врач, к примеру, находясь в поезде помочь роженице, если у него нет сертификата акушера-гинеколога, да и он забыл, как это делается? Должен – по-иному это будет неоказание помощи. А если во время родов развилось осложнение, кто несет за это ответственность? Опять тот же врач. Поставленный в такие обстоятельства  и понимающий, что он ужезаранее преступник, человек постарается вообще не приближаться к больному с той патологией, с которой он не работает.

Я был в подобный ситуации, правда, довольно давно. Проезжая на машине, я увидел группу людей, суетящихся вокруг лежащего на пути мужчины, который бился в судорогах.Оказалось, чтоу него была аспирация куском шашлыка. У меня не было под дланью ничего подходящего, и я пошел на рискованный, фактически запрещенный прием – обмотал одну руку носовым платом и раздвинул ему челюсти, а второй рукой постарался подцепить этот кусок шашлыка. Я прекрасно понимал, что одно неверное движение, и я продавлю инородный объект в дыхательное горло, и человек погибнет. К счастью, все закончилось благополучно. Но вот оцените этот мой поступок, если бы судьба распорядилась по-иному.

Его вполне можно было бы квалифицировать, как преступление по неосторожности: «врач своими действиями убил человека, зачем вообще полез помогать?»

— А что вообще такое «по неосторожности»? В УК под этим понимается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. Но, так, больной погиб во время операции. Это что, причинение смерти по неосторожности, как сейчас трактуется во многих статьях? А если доктор заведомо пошел на высокую степень риска в надежде спасти больного, но не смог его спасти. В чем тут неосторожность? И пойдет ли он в вытекающий раз на сложную операцию?

Есть более корректное понятие «ненадлежащее исполнение должностных обязанностей». Но для того чтобы оно было надлежащим, любое действие врача должно быть прописано и утверждено в соответствующей инструкции. И в соглашении, которое врач подписал с работодателем, должна быть прописана пошагово любая манипуляция, каждый препарат, который он может назначать пациентам – с показаниями, противопоказаниями. Отклонение от такой руководства можно назвать ненадлежащим исполнением. Остальное все трактуемо.

А можно ли говорить о ятрогении, как следствии врачебных ошибок? Так, при назначении лекарства офф-лейбл.

— Здесь нет причинно-следственной связи. У врачебной ошибки было четкое определение, которое я впервые услышал еще в студенческие годы от зав. кафедрой судебной медицины Первого мединститута профессора Громова – это добросовестное заблуждение доктора. В каждой профессии есть, во-первых, риски, во-вторых, неудачные результаты, непредвиденные обстоятельства. Но состава преступления тут нет. И, кстати, скажите, пожалуйста, в нашей стране кто несет уголовную ответственность за  ошибки в других отраслях социальной сферы, или там кушать специальные уголовные статьи по профессиям?

Что же касается лекарств офф-лейбл – это не ошибка, здесь нет добросовестного заблуждения, доктор сознательно идет на применение лекарственного средства не по показаниям– нарушение, которое уже можно трактовать, как преступление. А дальней все будет зависеть от последствий, грамотный юрист всегда найдет нужную статью в действующем уголовном или административном кодексе. И даже если пациент поправился, он может подать иск в суд и будет прав.Понятно, если врач делает это из лучших побуждений, возможно, он почерпнул информацию в научных зарубежных статьях и совсем уверен в ее правоте. Но тогда надо ставить вопрос о назначении препарата по незарегистрированным в РФ показаниям,  полагаю, что благоразумный специалист на это не пойдет.

А приведите, пожалуйста, более удачный пример врачебной ошибки.

— Пожалуйста, практический пример из жития, я его привожу в своих лекциях. Пациент, который страдает мерцательной аритмией, принимает препараты от аритмии, высокого давления и для профилактики тромбоза, а еще ему требуются препараты от хворай суставов. На фоне приема этих препаратов у него развилось желудочное кровотечение. К моменту обращения к врачу кровотечение стало, клиники практически нет. Что делать? Во-первых, его нужно обследовать, найти источник кровотечения. И при этом просчитать риск самого обследования – можно ему мастерить гастро- и колоноскопию или нет. На основании показателей уровня гемоглобина и наличия крови в кале нужно просчитать, много ли он утерял крови. А дальше следует принимать решение. У него же мерцательная аритмия, остается риск развития тромбоза, значит надо продолжать принимать антикоагулянты. Но он утерял кровь, значит, он должен принимать и препараты от кровопотери, и препараты, предотвращающие возможность риска повторного кровотечения.

Грамотный, размышляющий (и имеющий на это время) врач посмотрит соответствующие рекомендации, соответствующие шкалы, просчитает стратификацию рисков… И все равновелико может допустить ошибку.У больного либо разовьется тромбоз, тромбоэмболия ветви легочной артерии из-за того, что кровь недостаточно некрепкая, или разовьется кровотечение, если кровь слишком жидкая. В нашей профессии есть принцип: искусство диагностики и врачевания являются искусством балансирования вероятностей. Чем вяще опыта у врача, тем этот баланс лучше, но его постоянно надо обновлять и восстанавливать, то есть учиться. На данном образце нужно учить врачей использовать конкретные шкалы рисков, отражающие международный опыт учета вероятности развития осложнений.

В любой конкретной ситуации должна быть проведена совершенно четкая стратификация риска. Сегодня существует большое число различных международных шкал для разных ситуаций. Это результат длительной огромной работы больших коллективов врачей, и зарубежных, и российских. Но этому необходимо учить всех врачей, особенно врачей специальностей «высокого профессионального риска». Но все равно, необходимо понимать, что любая шкала дает механический ответ, например, «риск неблагоприятного исхода высокий…», или «риск неблагоприятного  исхода составляет столько-то баллов…», подскажет, какие мероприятия прочертить, какие лекарства назначить, но окончательное решение все равно должен принять врач!

И я призываю своих коллег – принимая ответственное решение, будьте предельно осмотрительны и внимательны, никакой самодеятельности, все действия только в соответствие с профессиональными рекомендациями (лучше национальными, они хоть и выпускаются различными профессиональными сообществами, но немного отличны друг от друга, потому что в целом соответствуют международным). И, главное, все ваши действия и размышления должны быть заметены в документ – историю болезни. Старые врачи помнят истину, которую нам внушали на кафедрах третьего курса, когда мы впервые приходили в клинику – «Мы строчим историю болезни не для себя, а для прокурора».

Эпоха альтруизма в медицине заканчивается, общественная медицина все быстрее становится цифровой. «Dixi, etanimamlevati» («выговорился, и облегчил давлю») – не для современного спешащего врача, который работает не с человеком, а с цифровыми показателями его физиологического состояния.

Медицина ХХIвека – это управление функциональными системами, в том числе и дистанционное. И эти цифры, в том числе и показатели рисков, должны быть привнесены в историю болезни и доведены до сведения и самого больного, и лиц, заинтересованных в его судьбе (но которых он письменно указал в своем согласии на передачу информации). Наверное, современное врачебное  искусство состоит не только в том, чтобы оказать больному высококачественную помощь, но и в том, чтобы не навлечь на себя ярость близких больному людей, все чаще обращающихся  за помощью к юристам или следователям.

А как еще можно подстраховаться от врачебных промахов?

— Во-первых, врач должен иметь соответствующую квалификацию – документ, где прописано, какой вид помощи он может оказывать. Во-вторых, он должен быть образован в этом касательстве. В-третьих, наверное, в трудовом соглашении с работодателем должно быть установлено, в каких ситуациях решение принимается единолично, а в каких консилиумом. Иной вопрос – а если это невозможно, не с кем проконсультироваться? Полагаю, что на местах необходимо решать вопросы телекоммуникационной связи с центральными учреждениями здравоохранения. Ответственность должна быть коллективной. И я опять призываю коллег – остерегайтесь ситуаций, когда вы должны в одиночку принимать сложное решение. Консилиум, коллективное мышление – это не лишь коллективная ответственность, но и бОльшая гарантия от совершения ошибки.

Недавно я был на Европейском конгрессе по внутренней медицине. Так вот,  в Европе образцово такие же ситуации: там тоже с врачей хотят получить побольше денег за мнимые ошибки. И там врачебное сообщество сейчас выставляет новую, и при этом давно известную концепцию – «Not I, but We» («не я, а мы»).

 И в этом касательстве документами, регламентирующими  действия врача любой специальности,  являются разработанные  профессиональными сообществами по инициативе Минздрава РФ и Нацмедпалаты «Профессиональные стандарты по специальности…». Вящая часть их уже официально утверждена всеми согласующими государственными инстанциями и вывешена на сайте министерства.

Давайте вернемся к инициативам Следственного комитета. В частности, к созданномув составе Основного управления криминалистикиотделу судебно-медицинских исследований, который будет заниматься проведением экспертиз по делам о врачебных промахах.

— Следственный комитет создает экспертные отделы, где будут работать, с его точки зрения, профессионалы. Это их право. Но для начала сотрудники этих отделов должны бы владеть медицинское образование,  пройти аккредитацию, иметь значительный опыт в области здравоохранения по той специальности, по которой они собираются коротать следственные действия, и, желательно,  лицензию на этот вид деятельности. И потом, какие заключения будут давать люд, находящиеся в административном подчинении Следственного комитета – независимые или те, которые нужны самому СК или другим органам, настаивающим на том, что доктор подлежит уголовной ответственности. Более того, в настоящее время нет никакой гарантии, что привлекаемые  судами эксперты являются экспертами по конкретному медицинскому курсу.

Никто не претендует на права Следственного комитета, он может возбуждать любое количество уголовных дел на врачей, но права экспертной оценки в конфликтной ситуации должны быть делегированы национальным профессиональным ассоциациям.О качестве профессиональной поддержки могут судить только профессионалы. Тот, кто открыл уголовное дело, вправе передать материалы на рассмотрение нескольким профессиональным сообществам, и после уже выбирать золотую середину. Но профессиональным сообществам официальным законодательством  должно быть предоставлено право на создание экспертных групп – с соответственным уставом, положением и финансированием (чтобы несчастный медик, которого и так преследуют, не должен был платить экспертам за эту работу). Сейчас, по моей информации, над этим проблемой активно работает Общество врачей России и Национальная медицинская палата. И явас уверяю, что наша профессиональная честь не позволит выделить в состав экспертов тех людей, в порядочности каких мы сомневаемся.

А если допущенная врачом ошибка очевидна для профессионалов, и пусть и невольно, но был нанесен вред больному.

— Представьте ситуацию, небольшой город, в больнице какого работают два хирурга. У каждого из них случилось послеоперационное осложнение, против каждого возбуждены уголовные дела, и оба они отстранены от труды.  Или по решению суда они получили условный срок и запрет на занятие  профессиональной деятельностью. Кто будет резать в этом городе?

Никто не снимает ответственности ни с экспертов, ни с самого врача, если он, действительно, нанес ущерб здоровью нездорового. Мы же знаем о процессах над зарубежными врачами, присвоившими себе право совершать убийство больных, которых они считали смертельными. Это преступники. Но в сомнительных ситуациях профессиональное сообщество должно оценить глубину врачебной ошибки, выявить ее причину (нередко, что и не во докторе дело, а в организации лечебно-диагностического процесса!), возможно, заставить врача учиться дальше, чтобы впредь он таких промахов не допускал. Раньше именно так ранее работали врачебно-контрольные комиссии. Но если это преступление, преднамеренное нанесение вреда здоровью, судьбину этого человека решает суд.

Но если посмотреть на ситуацию с точки зрения больного, неужели он не имеет права на компенсацию?

— А для этого необходимы не новые уголовные статьи, а страхование врачебной ответственности, широко развитое во всем мире.Мы начинали говорить  об этом еще в 90-х годах, когда в краю появилась страховая медицина. Врач не должен быть неучем, хамом, лентяем. Но он может где-то поторопиться, что-то подзабыть и в итоге допустить ошибку, от которой никто не гарантирован. А дальше страховые организации с помощью профессионального сообщества должны будут понимать, что это за ошибка, насколько она случайна и была ли вообще допущена. И решать вопросы справедливого возмещения.

Источник

Смотрите также

Игла VS канюля? Новые данные в анатомии.

Игла VS канюля? О новоиспеченных исследованиях, а также о новых открытиях в анатомии для безопасной …